Polecam
Zespoły bólowe kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego
Opracowane przez :
Dr hab. med. Jan Dobrogowski1, dr med. Julian Dutka2
1 Zakład Badania i Leczenia Bólu
Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii CM UJ w Krakowie
Kierownik Zakładu: dr hab. med. Jan Dobrogowski
2 Ordynator Oddziału Chirurgii Ortopedyczno-Urazowowej Szpitala Specjalistycznego im. Stefana Żeromskiego.

Zespoły bólowe kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego
Są to bóle okolicy lędźwiowo-krzyżowej występujące okresowo lub przewlekle, często promieniujące do guza kulszowego, pachwiny, łydki i stopy. Badania epidemiologiczne wykazały, że ponad 50% osób dorosłych cierpi na okresowe bóle krzyża, które w około 20% przypadków powodują czasową niezdolność do pracy (1,10). Koszty związane z leczeniem i niezdolnością do pracy są bardzo duże. Bóle krzyża urastają do rangi schorzenia cywilizacyjnego w krajach rozwiniętych i występują zarówno u robotników wykonujących ciężkie prace fizyczne, jak i u pracowników umysłowych, pozostających przez wiele godzin w pozycji siedzącej. U ponad połowy chorych dolegliwości występują między 30 a 50 rokiem życia, pojawiając się zazwyczaj w pełni zdrowia u osób dotąd zdolnych do wykonywania pracy.

Bóle krzyża (podobnie jak bóle kręgosłupa o innym umiejscowieniu) mogą mieć wiele przyczyn, ale u ponad 90% chorych powodem ich występowania są zmiany zwyrodnieniowe krążka międzykręgowego i stawów międzywyrostkowych (11).

Jeżeli przyczyną dolegliwości jest zwężenie kanału kręgowego, to ból krzyża ma charakter przewlekły z okresowymi objawami rwy kulszowej. Pojawiają się kurcze i bóle łydek, co utrudnia chodzenie (chromanie rdzeniowe), mimo dobrze zachowanego tętna na tętnicach piszczelowych i grzbietowych stopy. Dolegliwości są znacznie większe przy schodzeniu, niż przy wchodzeniu pod górę (1,3).

Przebieg choroby charakteryzuje się naprzemiennym występowaniem ostrych dolegliwości bólowych i okresów złagodzenia lub całkowitego ustąpienia objawów. Bóle mają różny stopień natężenia, ale u niektórych chorych w początkowym okresie mogą być tak silne, że uniemożliwiają poruszanie się. Taki stan utrzymuje się przez 2-3 tygodnie, potem ból może ustąpić całkowicie lub zmniejszyć się i utrzymywać przewlekle przez długi okres (12). U niewielkiej części chorych ból i towarzyszące objawy neurologiczne nasilają się i konieczne jest leczenie operacyjne. Zależy to od wielkości i kierunku przemieszczenia jądra miażdżystego oraz od zastosowanego leczenia. Strategię leczenia chorych przyjmuje się po ustaleniu przyczyny i przeprowadzeniu postępowania różnicowego, wykluczającego istnienie innych poważnych schorzeń. Ostre napady bólów krzyża z towarzyszącą rwą kulszową są jednak najbardziej charakterystyczne dla zmian zwyrodnieniowych krążka międzykręgowego. Głównymi celami leczenia chorych w ostrym okresie choroby są: zmniejszenie bólu i stworzenie warunków do wygojenia się uszkodzenia. Ma to sprzyjać przywróceniu sprawności fizycznej i zdolności do pracy.

Przed podjęciem leczenia u chorych z ostrymi bólami krzyża bardzo istotna jest obserwacja sygnałów alarmowych, sugerujących obecność zakażenia, stanu zapalnego, nowotworu lub urazów kręgosłupa (13).

Badanie kliniczne chorego z bólami krzyża musi w każdym przypadku uwzględnić dokładne badanie ortopedyczne z elementami badania neurologicznego (14). Jeżeli nie ma sygnałów alarmowych, niecelowe jest rutynowe wykonywanie badań radiologicznych kręgosłupa, których przydatność w ustaleniu przyczyny ostrych bólów krzyża jest bardzo niewielka. W przypadku ostrych bólów krzyża najczęściej rokowanie jest dobre nawet bez zastosowania specyficznego leczenia. Należy zatem zapewnić pacjenta o dużej szansie na powrót do zdrowia, zalecić zachowanie takiej aktywności, na jaką pozwala ból i raczej odradzić pozostawanie w łóżku przez cały czas trwania dolegliwości.

W postępowaniu przeciwbólowym najczęściej stosuje się nieopiodowe analgetyki: paracetamol (do 4 g na dobę), NLPZ, np. ketoprofen lub diklofenak (3xdziennie po 50 mg), metamizol (4x500 mg) lub powodujące mniej powikłań ze strony przewodu pokarmowego niż klasyczne NLPZ leki preferencyjnie lub wybiórczo blokujące cyklooksygenazę typu 2. Jeżeli ulga w dolegliwościach nie jest wystarczająca, można zastosować słabe opioidy, np. tramadol (do 400 mg na dobę) lub kodeinę albo dihydrokodeinę (do 200 mg na dobę). NLPZ i paracetamol można podawać łącznie, dodając także słaby opioid np. tramadol, co pozwala uzyskać odpowiedni efekt przeciwbólowy przy zastosowaniu mniejszych dawek poszczególnych leków (15,16).

Leczenie manualne powinno być przeprowadzone jak najwcześniej, bardzo ostrożnie i bezboleśnie, po upewnieniu się, że badanie radiologiczne nie wykazuje złamań czy innych stanów patologicznych. Takie działanie jest również niewskazane, jeżeli podczas badania zakresu ruchów biernych kręgosłupa nasilają się objawy rwy kulszowej lub inne objawy neurologiczne. Nieostrożny rękoczyn może doprowadzić do ciężkich powikłań neurologicznych! Istnieje wiele szkół leczenia bólów kręgosłupa lędźwiowego za pomocą rękoczynów kręgarskich. Zakładają one uzyskanie repozycji przemieszczonego fragmentu krążka międzykręgowego, korekcję podwichnięć w stawach międzywyrostkowych, mobilizację zablokowanych stawów międzywyrostkowych, odciążenie uciśniętych korzeni i nerwów rdzeniowych lub rozluźnienie napiętych mięśni.

Najczęściej stosowana technika opiera się na odciążeniu uciskającej chrzęstnej blaszki granicznej krążka międzykręgowego na oponę twardą rdzenia kręgowego lub korzeń nerwowy i zmniejszeniu ucisku tych wrażliwych struktur. Metoda postępowania polega na rozciągnięciu zablokowanego segmentu ruchowego kręgosłupa, co umożliwia następową repozycję. Rękoczyn kręgarski wykonywany jest w czasie wyciągu, który powoduje napięcie więzadła podłużnego przedniego i powstanie ciśnienia zasysającego przemieszczony fragment zawartości krążka międzykręgowego na właściwe miejsce. Stosuje się metodę długich dźwigni poprzez ucisk na części ciała odległe od zablokowanego segmentu kręgosłupa, najczęściej na staw barkowy i talerz biodrowy. Prawidłowe, nie zablokowane segmenty ruchowe kręgosłupa biernie rozciągane są do granicy zakresu bezbolesnych ruchów, co umożliwia wykonującemu rękoczyn kręgarski zastosowanie w tym momencie dodatkowej siły w miejscu zablokowanego segmentu (1,3).

W okresie ostrych objawów nie należy zlecać ćwiczeń, a w szczególności tych z obciążeniem i ćwiczeń izometrycznych. Opisane powyżej metody postępowania u pacjentów z ostrymi bólami krzyża tj. edukacja, stosowanie przez kilka dni analgetyków, leczenie manualne oraz zaniechanie ćwiczeń izometrycznych, potwierdzone są przez kontrolowane badania naukowe (5,15).

Postępowanie u chorych z przewlekłymi bólami krzyża

Pacjenci często otrzymują niespójne informacje od lekarzy różnych specjalności i terapeutów. Rehabilitanci uznają skuteczność kinezyterapii, masaży i fizykoterapii oraz terapii McKenzie, anestezjolodzy preferują wstrzyknięcia zewnątrzoponowe i okołokorzeniowe kortykosteroidów, natomiast psycholodzy preferują biofeedback i techniki relaksacyjne. Reumatolodzy najczęściej stosują farmakoterapię, ortopedzi poza wyżej wymienionymi metodami uwzględniają również zaopatrzenie ortopedyczne w postaci gorsetów i sznurówek (15).

Prace kliniczne spełniające kryteria medycyny opartej na dowodach naukowych przedstawiają wytyczne dotyczące postępowania z chorymi cierpiącymi na ostry ból krzyża. Nie ma natomiast badań wskazujących na skuteczność jakiejkolwiek metody u większości pacjentów z przewlekłymi bólami krzyża. W 1987 roku Grupa Robocza ds. Schorzeń Kręgosłupa w Quebeck opublikowała wytyczne postępowania w bólach kręgosłupa powodujących ograniczenie aktywności ruchowej na podstawie randomizowanych badań kontrolowanych (5). Wykazano, że żadna pojedyncza metoda leczenia nie jest skuteczna u pacjentów z przewlekłymi bólami krzyża. Wskazany jest program wielokierunkowego postępowania z uwzględnieniem rehabilitacji i psychoterapii, którego celem jest poprawa jakości życia i dążenie do zwiększenia aktywności ruchowej (1,3,5,6,15).

Mniej pewne dowody naukowe wskazują na skuteczność analgetyków nieopioidowych oraz opioidów, w tym także silnych opoidów, leczenia manualnego lub tzw. szkół bólów krzyża. Natomiast nie ma dowodów naukowych na skuteczność takich metod jak stosowanie leków przeciwdepresyjnych, wstrzykiwanie kortykosteroidów, stosowanie akupunktury czy TENS. Poprzez stosowanie tych metod można uzyskać czasowe zmniejszenie dolegliwości, jednakże nie ma dowodów na ich długotrwałą skuteczność (2,5,15,17).

Stosowanie opioidów, a w szczególności silnych opioidów w leczeniu bólu pochodzenia nienowotworowego, budzi liczne kontrowersje ze względu na istniejące nadal uprzedzenia oraz obawę przed wystąpieniem objawów niepożądanych, tolerancji, uzależnienia i możliwości nasilenia się niepełnosprawności. Zdaniem wielu autorów istnieje jednak grupa pacjentów z bólem przewlekłym o znacznym stopniu natężenia, u których stałe stosowanie silnych opioidów może spowodować nie tylko zmniejszenie natężenia bólu, lecz także poprawę jakości życia i funkcjonowania w społeczeństwie. Dotyczy to również pacjentów z przewlekłymi bólami krzyża, pod warunkiem przestrzegania poniżej przedstawionych wytycznych (18)

· stały ból, trwający dłużej niż 3 miesiące o znacznym stopniu natężenia VAS>5

· znana jest przyczyna bólu np. zmiany zwyrodnieniowe dysku lub stawów międzywyrostkowych

· przegląd dotychczas stosowanych metod leczenia i ocena ich skuteczności

· ocena stanu aktywności ruchowej i jakości życia

· podsumowanie oceny

· uzyskanie od pacjenta odpowiedzi na temat jego/jej oczekiwań odnośnie poprawy tych wskaźników (VAS, funkcjonalność· , jakość· życia)

· przedstawienie potencjalnych możliwości stosowania silnie działających opioidów (mechanizm działania, zalety, wady, objawy niepożądane)

· pacjent nie cierpi na schorzenia psychiczne, nie jest uzależniony od leków, alkoholu

· leczenie w okresie próbnym: dobranie skutecznych dawek leków, zapobieganie i leczenie objawów niepożądanych. Okres próbny trwa miesiąc

· wykorzystano inne leki (np. przeciwdrgawkowe i przeciwdepresyjne w neuropatycznym komponencie bólu)

· po miesiącu ocenimy ponownie natężenie bólu, funkcjonalność· , jakość· życia i podejmiemy decyzję odnośnie dalszego podawania silnego opioidu

· jeżeli po tym okresie zaprzestajemy podawania opioidów, konieczne jest uwzględnienie możliwości wystąpienia objawów uzależnienia (abstynencji)

· lek przepisuje jeden zespół leczący, recepty realizowane są w wyznaczonej aptece

· pacjent zgadza się na warunki leczenia i będzie prowadził dzienniczek

· leczenie będzie częścią programu rehabilitacyjnego, który zostanie zlecony lub będzie kontynuowany

Ból kości ogonowej (coccygodynia)

Jest to uporczywy, głęboko umiejscowiony ból okolicy kości ogonowej, nasilający się podczas siedzenia. Występuje po urazach (złamania, silne stłuczenia kości ogonowej), ale obserwuje się również, zwłaszcza u kobiet, przypadki o nieustalonej etiologii, bez uchwytnej przyczyny. Ból może być bardzo silny, tak jak przy złamaniu, lub tępy, pulsujący z okresami zaostrzeń. Może promieniować do krocza, mięśni pośladkowych, a czasem obustronnie w dół, wzdłuż tylnych powierzchni ud.

Leczenie zachowawcze obejmuje miejscowe masaże, nagrzewanie, nasiadówki oraz blokady. Dobre wyniki leczenia obserwuje się po zewnątrzoponowym wstrzyknięciu lidokainy z octanem metyloprednizolu z dostępu krzyżowego, a następnie zabiegi TENS przez kilka tygodni. W niektórych przypadkach pourazowych konieczna jest repozycja kości ogonowej w znieczuleniu ogólnym lub zewnątrzoponowym (1).

Źródło ze strony -> rokwisz.pl

Podziel się z innymi: Facebook Google Tweet This
Facebook - Lubię To:


Komentarze
Brak komentarzy. Może czas dodać swój?
Dodaj komentarz
Zaloguj się, aby móc dodać komentarz.
Oceny
Tylko zarejestrowani użytkownicy mogą oceniać zawartość strony
Zaloguj się lub zarejestruj, żeby móc zagłosować.

Brak ocen. Może czas dodać swoją?